La prevenzione o profilassi delle calcificazioni e delle ossificazioni in seguito al posizionamento di protesi articolari in ortopedia è un impegno costante del chirurgo per le gravi possibili conseguenze.
Le calcificazioni periarticolari a seguito di chirurgia ortopedica si riscontrano in diversi tipi di intervento chirurgico ed in diverse articolazioni specialmente anca, gomito e ginocchio.
Calcificazioni e ossificazioni si possono riscontrare anche a seguito di infortuni, ustioni gravi, lesioni cerebrali multiple con conseguente immobilità.
Ma per quelle che fanno seguito alla chirurgia si pone il grande tema della loro prevenzione trattandosi di eventi programmati.
I sintomi delle calcificazioni attorno alle protesi
I sintomi conseguenti al formarsi di calcificazioni attorno ad una protesi dipende dalla loro sede e dalle dimensioni.
Si possono avere sintomi modesti come dolenzia in alcuni movimenti fino al dolore costante e limitazione funzionale importante in rapporto alla gravità delle calcificazioni.
Esiste per la protesi d’anca dal 1973 la classificazione di Brooker che ne identifica quattro gradi in rapporto alla forma ed estensione.
- Ossificazione di grado I: isole di osso nei tessuti molli intorno all’anca.
- Ossificazione di grado II: speroni ossei a partenza dal bacino o dall’estremo prossimale del femore che lasciano lo spazio di almeno 1 cm tra le opposte superfìci ossee.
- Ossificazione di grado III: speroni ossei a partenza dal bacino o dall’estremo prossimale del femore che riducono lo spazio fra le opposte superfìci ossee a meno di 1 cm.
- Ossificazione di grado IV: evidente anchilosi ossea dell’anca.
Lo sviluppo di ossificazione massiva intorno ad un’articolazione può causare una grave limitazione del range di movimento (ROM) e può influenzare le attività quotidiane del paziente, riducendo più o meno gravemente il beneficio dell’intervento.
Le Onde d’Urto nella cura delle calcificazioni / ossificazioni periarticolari
Da alcuni anni le Onde d’Urto ad alta energia hanno permesso di rimuovere o ridurre le calcificazioni e ossificazioni eterotopiche, ma non sempre la terapia si rivela risolutiva soprattutto per problemi tecnici e operativi.
Anche le dimensioni delle lesioni possono condizionare l’efficacia delle Onde d’Urto per cui talvolta l’unica soluzione è ricorrere ad un nuovo intervento per l’escissione del tessuto patologico.
Per tutti questi motivi è importante individuare i soggetti a rischio per intraprendere una adeguata profilassi.
Fattori di rischio per ossificazioni eterotopiche a seguito di intervento ortopedico
I fattori di rischio maggiori attualmente identificati sono l’osteoartrite ipertrofica bilaterale, una storia precedente di ossificazioni eterotopiche e le artrosi post traumatiche che danno luogo a osteofitosi ipertrofica.
I pazienti a rischio moderato includono quelli con osteoartrite ipertrofica unilaterale, spondilite anchilosante, malattia di Paget o iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (la cosiddetta DISH).
Inoltre sappiamo che la patologia è due volte più comune nei maschi rispetto alle femmine, più frequente in chi ha un’età superiore ai 65 anni e maggior peso corporeo al momento dell’intervento chirurgico.
Anche la tecnica chirurgica può avere impatto sul rischio come l’eccessiva durata dell’intervento o un forte impatto sui tessuti molli e ad esempio un approccio chirurgico laterale dell’anca rispetto ad altre vie d’accesso.
Anche l’uso del cemento nelle protesi articolari, sempre meno utilizzato, aumentava il rischio di ossificazione periprotesica.
Prevenzione delle calcificazioni / ossificazioni nelle protesi in chirurgia ortopedica
Nel caso di interventi chirurgici programmati come le protesi articolari in soggetti che presentino fattori di rischio gravi o moderati può essere presa in considerazione una profilassi delle lesioni eterotopiche prima dell’intervento.
La principale terapia medica utilizzata per la profilassi delle ossificazioni eterotopiche è costituita dai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Prima fra tutti l’indometacina che è il FANS più comunemente e storicamente usato.
Altri FANS, come l’ibuprofene o il meloxicam, si sono dimostrati ugualmente efficaci confermando la sicurezza, la facilità di somministrazione e il basso costo.
La dosi raccomandate dei diversi farmaci e gli schemi terapeutici sono ormai consolidati.
Gli effetti collaterali sono modesti e limitati quasi esclusivamente alle complicanze gastriche in soggetti sensibili.
Il ruolo della radioterapia nella profilassi delle calcificazioni protesi
Storicamente sono state utilizzate con successo anche le radiazioni ionizzanti a dosaggi bassi.
Studi anche recenti hanno confermato l’efficacia della profilassi con radioterapia con risultati anche migliori rispetto ai FANS.
I protocolli prevedono trattamenti subito prima e successivamente all’intervento, utilizzando protocolli specifici.
Per i possibili effetti collaterali locali e generali, questi trattamenti se pur efficaci devono essere riservati a casi selezionati con adeguato coinvolgimento del paziente nella scelta terapeutica.
I potenziali effetti collaterali sono rari, ma includono affaticamento, ritardi nella guarigione delle ferite e delle fratture, gonfiore articolare.
Da considerare anche, se pur con una probabilità estremamente bassa, l’evenienza di lesioni tumorali secondarie alla radioterapia.